PRESCRIPCION ODONTOLOGICA
Código: FT-FB-003
Versión: 01
Fecha: 15 jul.2024
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Orden de trabajo
Nombre de la IPS o Clínica:
Nit:
Nombre del Profesional que prescribe:
Dirección del prestador:
Número telefónico:
Correo electrónico:
Registro profesional que prescribe:
Lugar:
fecha de prescripción: Dia:
Mes:
Año:
Nombre del Paciente:
Tipo de Documento: T.I.
T.I.
C.C.
C.C.
C.E.
C.E.
Nº
Numero de Historia Clínica:
Nombre del DMSMB y sus características:
Consideraciones anatómicas, fisiológicas que considere quien preescribe:
La fecha de entrega estimada es de 3 días hábiles. Si lo deseas, puedes seleccionar una fecha posterior a ese plazo.
Fecha de entrega de trabajo
Es indispensable adjuntar la firma y el sello en los espacios correspondientes para dar validez oficial al documento.
Firma del profesional tratante:
Sello:
*Nota: La orden de prescripción tene vigencia de 180 días; Capitulo II, Articulo 6. Prescripción, literal 6.7. de la Resolución 214 de 2022, Ministerio de Salud y Protección
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